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Salud

Decisiones difíciles

La encrucijada en la que se encuentran siempre losmédicos entre coste y beneficio explicada sobre la base de un nuevo medicamento contra el colesterol y los infartos

Decisiones difíciles

Decisiones difíciles

Ganar tiempo a la muerte cuando es cada vez más costoso. Cuando, en 1940, 1 de cada 10 niños españoles moría antes de cumplir un año, bastaba con mejorar su alimentación para que pudieran resistir la agresión de los microbios, y, a la vez, disminuir la carga de éstos mediante la higiene y la vacunación, para lograr rebajar de forma la mortalidad. Setenta y cinco años más tarde menos de 3 niños de cada 100 nacimientos mueren antes de un año.

El descenso de la mortalidad infantil ha sido un factor importante en las mejoras de las expectativas de vida. Hay muchos otros, algunos ligados a inversiones de la sociedad en trabajo, educación, alimentación, vivienda, saneamiento base, otros directamente con las intervenciones sanitarias, y no menos importantes, con cambios de hábitos, como el consumo de tabaco, el sedentarismo o la obesidad.

Ahora estamos en un momento en el que arañar tiempo a la muerte exige cada vez más inversiones. Se calcula en años de vida ganados ajustados por calidad de vida comparando cuánto más vive una persona a la que se le administra un nuevo tratamiento frente a lo que viviría si siguiera con el antiguo. El ajuste por calidad de vida quiere incluir en la ecuación el daño, muchas veces no desdeñable, que infligen los tratamientos agresivos que tratan de rescatar de la muerte al paciente ya muy enfermo.

Se publica un estudio que intenta validar el empleo de un medicamento biológico para disminuir la tasa del colesterol malo, el denominado LDL, en pacientes de alto riesgo cardiovascular. Es un anticuerpo monoclonal, de ahí que su nombre finalice en "mab" de "monoclonal antibody". El evolucumab se dirige contra una proteína que facilita la producción de LDL. Se había ya visto que las personas que no tienen esa proteína porque en sus dos cromosomas falta ese gen tienen el LDL más bajo. Los estudios comprueban que el fármaco reduce espectacularmente el LDL. Faltaba un ensayo clínico que comparara añadirlo al tratamiento hipolipemiante ordinario frente a un placebo y su impacto en la enfermedad cardiovascular.

Con un esfuerzo que involucró hospitales de todo el mundo reclutaron 27.564 pacientes de alto riesgo cardiovascular, es decir, que hubieran sufrido bien un infarto de miocardio, un ictus no hemorrágico o que padecieran enfermedad vascular periférica sintomática. Los dividieron en dos al azar y esa aleatorización fue buena porque los factores que pueden influir en los resultados estaban distribuidos de forma equilibrada en ambos grupos. Eligieron como metas a examinar el conjunto de muertes cardiovasculares, más hospitalizaciones por esas causas y revascularizaciones. Reunir muchos resultados tiene el objeto de encontrar diferencias con menos muestra, ya que los estudios son muy caros. Si encontraban diferencias examinarían lo que les importaba más: muertes cardiovasculares y, sucesivamente, de cada uno de los resultados específicos.

Tuvieron que esperar que al menos la mitad de los pacientes fueran seguidos durante más de dos años para reunir el número suficiente de acontecimientos. El estudio, no es el objeto, no muestra por un lado que hoy día, si los pacientes están bien tratados, su riesgo de infarto es bajo: alrededor del 4% lo sufre, en buena parte porque casi todos cumplen con la medicación de estatina, aspirina, IECA y betabloqueantes y sólo el 5% de los que lo sufrieron murieron por esta causa. Esto supone un esfuerzo importante por parte del sistema mediante la disponibilidad permanente de revascularización y transporte urgente, el llamado "código corazón". Es costoso para la sociedad, no sólo las instalaciones. Además la propia intervención, los catéteres y los stents son muy caros. Los pagamos porque el beneficio es evidente.

¿Y cuál es el beneficio del evolucumab? Pues los que se lo administran, es una inyección subcutánea, tienen un riesgo 16% menor de mortalidad por infarto, 27% menos infartos y 21% menos ictus, además se ahorran un 22% de las revascularizaciones. No está mal, visto así. Ahora mirémoslo desde otra perspectiva. Para evitar una sola muerte cardiovascular hay que tratar a 1.000 pacientes durante un año; es decir, 999 no tendrán ningún beneficio. Las cifras son un poco mejores si lo que se evita es un infarto, simplemente porque hay más: basta tratar a 80 personas un año; pero para evitar una muerte por infarto 2.500 tienen que tomar el evolucumab.

El medicamento, en caso de emplearse, sólo debe usarse en personas de alto riesgo, lo que reduce mucho la población. A pesar de ello y de que se demuestra que es beneficioso, se obliga a tomarlo a muchas personas, no sabemos cuáles, que no les hará ningún bien, aunque apenas hay efectos secundarios. Todo esto debe matizarse con el coste, que es de unos 400 euros semanales. Éstas son las decisiones con las que se enfrenta el sistema y el médico.

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