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Salud

Cómo se nace cuenta

Las cesáreas, que se están disparando en el mundo occidental, incrementan la posibilidad de aborto un 20% y la de muerte fetal un 30%

Cómo se nace cuenta

Me sorprendió ver que casi el 70% de los nacimientos en Ecuador es por cesáreas. Una proporción muy alejada de la recomendada que no debe superar el 20%. Pero mi sorpresa fue mayor cuando los médicos con los que lo comentaban me dijeron que en el sistema privado el 90% de los nacimientos es por cesárea. La productividad es increíble: las pacientes permanecen sólo 24 horas en el centro. La preferencia por la cesárea no es exclusiva de Ecuador, en todos los países sudamericanos que conozco ocurre lo mismo. Lo prefieren las mujeres y los profesionales. En este caso podríamos decir que todo el mundo está satisfecho porque al parecer al sistema no le importa. Así que, desde ese punto de vista, se está proporcionando un servicio con calidad.

En España la tasa de cesárea es un poco alta, el 22%. En Asturias se ha logrado que sea del 18,5%; en mujeres menores de 35 años no alcanza el 16%. Porque la edad es una de las circunstancias más influyentes en la elección de esta técnica. En contraste con Ecuador, aquí una hospitalización por este motivo tiene una estancia media de cinco días. Por un parto permanecen la mitad. Éste podría ser un argumento para fomentar el parto vaginal: es menos costoso pues a los días de estancia hay que añadir el quirófano, reanimación, etc. Pero no es la economía la que obliga a diseñar políticas que faciliten la elección del parto vaginal: es la salud.

La cesárea tiene dos ventajas sobre el parto: produce menos incontinencias urinarias y menos prolapsos uterinos. Naturalmente, cuando están bien indicadas, reducen los riesgos para la madre y el feto. Éstas son las que ocuparían ese ideal 15%. Sin embargo, se está produciendo un incremento de cesáreas en el mundo occidental. Se debe entre otras cosas a la edad de las parturientas, a la mayor monitorización que resulta en información no siempre bien procesada y a una aversión al riesgo.

Los problemas de las cesáreas son múltiples. Para la madre, además de las complicaciones que pueden ocurrir por la intervención quirúrgica, tras una cesárea la probabilidad de aborto se incrementa en el 20% y la de muerte fetal en el 30%. Pero los problemas más importantes son los que afectan al recién nacido. Numerosos estudios demuestran que estos niños tienen más riesgo de asma, alergia, diabetes enfermedad inflamatoria intestinal y otros trastornos asociados a problemas de autoinmunidad y obesidad.

La obesidad infantil está en parte relacionada con la de la madre. Quizás aquí habría que desentrañar los efectos hereditarios y ambientales. Esta correlación se incrementa si el nacimiento es por cesárea. La teoría, que también trata de explicar las otras alteraciones relacionadas con inmunidad y alergias, es que el recién nacido no se expone a las bacterias maternas que habitan en la vagina y el intestino. Cuando sale del vientre materno por el abdomen, sólo adquiere las bacterias de la piel. Se ha identificado una familia de bacterias, las Lachnospiraceae, que no se encuentran en los niños nacidos por cesárea. Se podría pensar en administrar estas bacterias, o como se hace con los casos de diarrea por Clostridium dificile, secundaria a una modificación de la flora por tratamiento antibiótico importante, administrar cápsulas con heces. Independientemente de la utilidad de este tratamiento en adultos, hacerlo en niños recién nacidos puede ser un disparate.

La especialidad médico-quirúrgica de Ginecología y Obstetricia tiene dos ramas que a la vez se subdividen en varias. El profesional que trabaja en un equipo grande y se especializa en obstetricia maneja, por conocimiento, experiencia y vocación, mejor la información que se deriva de la clínica y las pruebas complementarias y en principio su tasa de cesáreas es menor. En equipos pequeños, como son los de los hospitales comarcales, todos tienen que hacer de todo. Ésta es una de las razones por las que considero conveniente la centralización de los partos. Hay una relación demostrada entre el número de partos y de complicaciones. Porque además los hospitales que hacen muchos partos cuentan con una neonatología que asegura la atención a los casos complicados. En contra de la centralización está el derecho de las familias a ser atendidas en su entorno. Y la presión de los políticos y los hospitales locales por no perder pacientes y clínica. En cuanto a lo primero, dado que el parto es hoy un acontecimiento excepcional, ocurre una o dos veces en la vida, ese desplazamiento no debe ser un obstáculo siempre que el seguimiento del embarazo se haga con garantías localmente. Lo segundo es una cuestión de política sanitaria y ordenación de recursos, nada fácil pero abordable.

La cesárea ejemplifica un dilema de calidad. Si ésta se mide por satisfacción del cliente, no hay problema. Pero si se mide por lo que, desde el punto de vista técnico, hay que hacer, sí lo hay. Por eso en medicina decimos que calidad es hacer bien sólo lo que hay que hacer.

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