Me decía un colega: "Estoy marcado por la experiencia". Hablábamos del cáncer de cuello de útero. En algunos países es el más importante. "Algún día desaparecerá", le había dicho, "gracias a la vacuna y a la inmunidad de rebaño". Me refería a que a medida que menos personas fueran susceptibles, menos oportunidad tendría el virus de sobrevivir. Porque este cáncer es una infección de transmisión sexual. Su riesgo se detecta con una prueba rápida y económica de presencia del virus del papiloma humano. "Sí", me dijo, "pero tuve una paciente virus negativo a la que le hice Papanicolau y no quedé tranquillo porque había células alteradas. Lo repetí con insistencia hasta que decidí hacer una rebañar del cuello del útero: tenía un microinvasivo. Y el virus seguía siendo negativo. Por eso no me fío".
Es muy difícil sustraerse a la experiencia de un caso, aunque sea excepcional. Uno siempre piensa que el que ahora examina puede ser el siguiente. No hay enfermedades sino enfermos. Cómo no sentir frustración cuando uno trata un cáncer de pulmón avanzado. La mayoría se presenta así en la clínica, peor en las mujeres. Probablemente porque ante esas manifestaciones poco específicas el médico no piense en cáncer de pulmón. Un error porque cada vez hay más. Cuánto se hubiera beneficiado si se hubiera descubierto antes, es una pregunta importante.
Hace ya muchos años que se intentó demostrar la utilidad del diagnóstico precoz de cáncer de pulmón en fumadores. Se ensayaron dos métodos: la citología de esputo y la radiografía de tórax. Con ninguno de los dos métodos, solos o combinados, se logró reducir la mortalidad. Se detectaban más cánceres y en estadios más precoces, pero la fecha de la muerte no cambiaba. Porque, se dedujo, el tratamiento es tan ineficaz que no importa cuán avanzado esté el cáncer. El único beneficio, si eso se puede llamar así, es que los que hicieron las pruebas vivieron más años con la enfermedad. Los otros convivían con ella sin saberlo.
No hace mucho se publicó un estudio rompedor. Compararon la eficacia de un TAC de baja intensidad, radia igual que una radiografía, precisamente con ella. Al cabo de unos años se vio que los que habían recibido TAC tenían un 20% menos de muertes por cáncer de pulmón. Debo señalar que todos los incluidos en el estudio eran fumadores o exfumadores recientes. Precisamente los que tenían una carga de tabaco más alta eran los más beneficiados. Una cuestión de números: ellos tenían más cánceres. Estos resultados produjeron un cisma entre los expertos en salud pública. La agencia americana dedicada a la prevención no tardó en recomendar realizar cribado a los que hubieran fumado el equivalente a 30 años. Los que lo hacen en contra tienen tres argumentos. El más importante, que la lectura del TAC es difícil y puede haber demasiados falsos positivos y negativos. La segunda, una realidad, que se encuentran muchas alteraciones en el tórax que a la postre llevan a intervenciones que no siempre son incruentas. Y la tercera, que es la que más me preocupa a mí, que en el grupo que realizó TAC se encontraron 119 más cánceres que en el otro. Este exceso se denomina sobrediagnóstico, cánceres que nunca hubieran producido daño. Sin embargo, fueron sometidos a los agresivos tratamientos que se dan en este tumor.
Ésta es la perspectiva de la salud pública. Sentado frente al ordenador examina las cifras y calcula porcentajes, probabilidades, costes, beneficios. Pero cada uno de esos números lo produjo una persona, más aún, una familia, un nudo de relaciones. Cuando ese paciente que estaba sano hasta no hacía mucho debido a un catarro impertinente se le hace una radiografía y se ve en ella una masa amenazadora, ese día cae sobre él, cae sobre ellos, un pesar y una frustración grande. "Ay, si hubiera seguido la recomendación que tantos le hacían, si se hubiera hecho un escáner". Ahora ya es tarde. El médico mira otra vez todas las pruebas solicitadas para etiquetar el tumor. Hay poco que hacer. Entonces maldice a las autoridades de salud pública por no poner en marcha un programa de cribado.
A A. B. Miller, un reconocido experto en cribado de cáncer, le preguntaron en un seminario que impartía en la Universidad de Columbia, era 1987, para cuándo una prueba para detectar cáncer de pulmón. "Nunca, la prevención es no fumar". Y se está logrando, poco a poco, pero qué hacer con los que durante tantos años lo hicieron. Cómo ayudarlos. La reducción de un 20% en la mortalidad es modesta. No se consigue mucho más con otros cribados, como el de mama o colorrectal. Pero es un programa más complicado, con más riesgos de errores, de dañar a las personas sanas. Por eso suscita tantas dudas.
En medicina lo primero es no dañar, ese lema en salud pública obliga mucho más.
