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Una atención para que los pacientes crónicos no pierdan calidad de vida

Enfermeras/os que actúan como gestores de casos se preocupan de facilitar una continuidad asistencial tras el alta para evitar que enfermos ancianos no salgan más mermados del hospital

El enfermero Obrador alecciona a un familiar sobre cómo atender a un pariente crónico complejo. | SERVEI DE SALUT

Lluís Obrador es el enfermero gestor de casos de los centros de salud de Son Gotleu y Rafal Nou, una figura asistencial de reciente creación cuya principal función es que los pacientes mayores con varias patologías crónicas que deben ingresar en un hospital no salgan de él con un mayor deterioro físico.

Explica que en Atención Primaria hay unos 30 profesionales de enfermería que realizan esa función, diez de ellos en los centros de salud del área de Ponent (dependientes de Son Espases) y siete de los del área de Migjorn (Son Llàtzer).

De la misma manera, también existe la figura de enfermero/a gestor de casos en los hospitales de agudos y sociosanitarios en la siguiente proporción: cuatro en Son espases, cuatro en Son Llàtzer y uno en los dos hospitales comarcales de Inca y Manacor. También el Joan March, el hospital General y el Sant Joan de Déu cuentan con un profesional de enfermería para estas labores.

«Nos coordinamos entre nosotros para controlar en qué situación ingresa (un paciente crónico complejo en un hospital) y en qué situación sale», comienza Obrador, subrayando que «cada vez estamos más enfocados en suministrar confort a este tipo de pacientes, en no aplicarles medidas terapéuticas invasivas que no precisan».

El objetivo, explica, es que estos pacientes frágiles salgan lo menos deteriorados posible de una experiencia asistencial que siempre resulta traumática para ellos. «Intentamos que salga con su capacidad funcional previa lo más intacta posible. Que no reciba el alta del hospital para no poder levantarse de la cama en su domicilio. Y si es necesario le ofrecemos recursos para que la recupere», explica el enfermero.

Cuando se le pide que ponga un ejemplo práctico de un caso en el que deben intervenir, Obrador habla de un paciente pluripatológico con, por ejemplo, una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y una insuficiencia cardiaca que ha tenido que ser hospitalizado por una infección respiratoria que una radiografía posterior confirma que ha evolucionado hasta una más peligrosa neumonía.

«Inicialmente ingresa en planta y se le suministra antibiótico por vía endovenosa, se le facilitan inhaladores y es sometido a una fisioterapia respiratoria. Pero lo más importante es que, desde que nuestras compañeras gestoras de casos detectan su ingreso, ya comienzan a trabajar para que el paciente salga en las mejores condiciones posibles», comienza.

Este trabajo consiste en movilizar a todos los recursos pertinentes con ese objetivo. Así, las enfermeras gestoras trabajan codo con codo con los trabajadores sociales y con su médico internista.

«Si se ve que el paciente ha sufrido una pérdida de fuerza importante al estar mucho tiempo encamado, se recurre a un fisioterapeuta para que trabaje esta merma con él y recupere la fuerza necesaria para, por ejemplo, que pueda realizar el trasvase de la cama hospitalaria a la butaca de la habitación», continúa con su ejemplo gráfico Lluís Obrador.

También esta fase asistencial es un buen momento para revisar la medicación que esta tomando el paciente.

Retirada de benzodiacepinas

«Aprovechamos para ver qué fármacos tiene prescritos y le quitamos aquellos que ya no le reportan el mínimo beneficio», revela el enfermero gestor refiriéndose fundamentalmente a las benzodiacepinas, fármacos recetados para atenuar los síntomas de insomnio y ansiedad que muchas personas de este perfil llevan tomando desde hace años ya sin efecto terapéutico alguno. «Además, (estas pastillas) son las principales responsables de las caídas que sufren estos pacientes», apunta Obrador.

Cuando el alta hospitalaria se aproxima, hay que preparar el regreso al hogar porque la persona que lo hace puede ser otra muy diferente a la que lo dejó.

«Las enfermeras gestoras del hospital contactan con nosotros (los gestores de los centros de salud) para informarnos de sus nuevas necesidades. Puede ocurrir que precisen ayuda para ir al baño, por ejemplo. Así que nosotros nos reunimos a su vez con un equipo de Primaria (un médico y una enfermera) y con una trabajadora social y programamos visitas domiciliarias para solventar su problema. Porque puede darse el caso de que un paciente de estas características tenga que reingresar a los dos o tres días del alta hospitalaria por una mala coordinación asistencial. Y esto sería un fallo de todo este sistema que hemos organizado para mejorar la asistencia de la población mayor», admite el sanitario.

Ya para concluir, Obrador no quiere olvidarse de los usuarios aún más deteriorados por sus patologías o por el paso del tiempo, los denominados pacientes crónicos avanzados. «Es un escalón asistencial más en el que solo buscamos el confort del paciente. Así, intentamos que nunca ingrese en un hospital por la puerta de Urgencias. Y, en la medida de lo posible, que no lo haga en un hospital de agudos si no en un centro de perfil más sociosanitario como el hospital General, el Joan March o el Sant Joan de Déu. Siempre que la familia no tenga disponibilidad para cuidarle. Es una visión más paliativa», concluye Obrador.

Un 4% de la población que protagoniza el 20% de los ingresos hospitalarios totales

El Servei de Salut puso en marcha en 2017 este nuevo modelo de atención a la cronicidad y desde entonces pone especial énfasis en detectar a aquellas personas de la población que tienen un manejo complejo debido a sus múltiples problemas crónicos de salud. A estos pacientes crónicos complejos, una vez identificados, se les hace un seguimiento más estrecho para prevenir complicaciones o detectarlas prematuramente.

En los últimos 3 años se ha casi duplicado el número de pacientes incluidos en el programa de Enfermera Gestora de Casos, siendo actualmente cerca de 9.600 personas. Asimismo, su implicación en la detección de pacientes crónicos complejos ha sido fundamental para aumentar la cobertura de un 47% en 2020 a un 62% este año.

Los pacientes crónicos complejos representan un 4% (48.600 personas) de la población total. Pero ese 4% consume un gran porcentaje de recursos, ya que supone un 20% de los ingresos hospitalarios. De hecho, el 40,5% ingresan tres veces y el 13% lo hacen cinco o más veces al año.

Este perfil de paciente, cuando ingresa en un hospital, presenta a menudo problemas añadidos durante la hospitalización: deterioro funcional y/o cognitivo, mayor riesgo de caídas, malnutrición, etc. El deterioro progresivo a menudo no se resuelve totalmente durante el ingreso hospitalario y, al salir de alta, llega a casa con una menor autonomía para realizar actividades básicas de la vida diaria, necesitando unos cuidados más complejos. Algo que repercute en el núcleo familiar y social de la persona.

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