La Agencia Europa del Medicamento (EMA) ha abierto la puerta por primera vez a combinar la vacuna contra la covid-19 de AstraZeneca con una segunda dosis de Pfizer-BioNTech, como hace España, aunque está ocurriendo en mucha menor medida de lo que hubiera querido el Ministerio de Sanidad. Pero como decimos muchos, se necesitan más estudios para decir sin género de dudas SÍ a ponerse dos vacunas diferentes.

En estos momentos hay al menos dos ensayos clínicos que ya han proporcionado algunos datos (no todos los que se necesitan) sobre la posibilidad de combinar dos vacunas, en concreto la de AstraZeneca con otra basada en la tecnología de ARN mensajero como Pfizer: uno en Reino Unido y el otro en España. Este último, realizado por el Instituto de Salud Carlos III. El estudio realizado en el Reino Unido muestra que alternar los fármacos eleva los efectos secundarios, aunque todos son de leves a moderados y de corta duración. La investigación desvela que los casos de fiebre, dolores musculares o articulares y fatiga generalizada llegan a triplicarse entre los que recibieron una combinación de los fármacos de Pfizer y AstraZeneca frente a los que solo fueron pinchados con una de ellas las dos veces. El trabajo, aún en marcha, indica sin embargo que estos efectos secundarios no llegan a ser graves, son de corta duración y se alivian con paracetamol.

La combinación de vacunas diferentes se trata realmente de un enfoque eficaz con el fin de generar una respuesta inmune robusta tras la segunda dosis de una vacuna diferente. En el estudio CombiVacs, los títulos de anticuerpos de tipo IgG superan más de 150 veces en nivel basal y los anticuerpos neutralizantes se incrementan en siete veces, con respecto al grupo control. Y yo soy partidario de que la segunda dosis sea de AstraZeneca si la primera lo ha sido, pero también he defendido que es bueno y normal combinar vacunas, aunque en este caso nos falta aún información.

Pero ¿Qué pasa si nos ponemos dos diferentes? El ensayo CombiVacs demostró un buen perfil de seguridad de la combinación. El efecto secundario más frecuente (88%) fue el dolor en el punto de inyección. Un 40% manifestó también malestar general y cefalea, un 25% escalofríos y sólo un 2,5% indicó haber padecido fiebre. Los síntomas no se mantuvieron más allá del tercer día tras la vacunación y ningún participante necesitó ser hospitalizado debido a estos efectos (un 68% consideró que sus efectos secundarios habían sido leves). Al contrario que una investigación recientemente publicada en The Lancet, el ensayo no ha observado un aumento de las reacciones leves y moderadas tras la combinación de vacunas. Y, sinceramente, yo pienso que no es posible estar completamente seguro de la respuesta hasta que esto realmente se haya probado.

La combinación de vacunas es un enfoque eficaz para generar una respuesta inmune robusta

El mejor resultado es obtener una inmunidad aún más fuerte. Eso es lo que se ha dicho en los primeros resultados del estudio CombiVacs y eso parece ser lo que sucedía cuando las personas que recibieron la vacuna antipoliomielítica oral (Sabin) recibieron posteriormente la forma inyectable (Salk). En este caso de la vacuna antipoliomielítica, la Sabin es con un virus vivo atenuado y el salk es uno completamente inactivado. La vacuna Salk produce mejor inmunidad humoral (respuesta de anticuerpos y células T), y la vacuna Sabin necesita múltiples dosis para ser eficaz, pero es mejor para producir inmunidad mucosa en el intestino, ya que tiene más posibilidades de interrumpir la propagación de la enfermedad en los niños. La elección de cuál usar siempre ha sido una cuestión de discusión, antes y ahora. Pero el estudio combinado mostró que en los niños que ya habían recibido la vacuna oral Sabin, una inyección de la vacuna Salk aumentaba su inmunidad intestinal mejor que otra ronda de la vacuna oral.

Hay otros casos en los que hay varias vacunas disponibles para el mismo patógeno y en los que un enfoque de combinación no ha marcado la diferencia de ninguna manera. Un ejemplo es la hepatitis A, donde hay varias opciones de virus inactivados. Lo mismo ocurre con las dos vacunas monovalentes para la hepatitis B y las tres vacunas que se dirigen al meningococo.

Dicho esto, todas esas vacunas en cada uno de esos casos son bastante similares entre sí, y ahora tenemos la situación inusual, de que varias vacunas diferentes se pongan en uso potencial contra el mismo virus casi al mismo tiempo. Tenemos dos vacunas de ARNm (Pfizer/BioNTech y Moderna) y dos vacunas de adenovirus diferentes (Oxford/AZ y J&J). Poner uno de estos encima del otro de forma combinada es un paso hacia lo desconocido. Y necesita estudios para saber qué pasa.

Y hay ejemplos de vacunas para el mismo patógeno que tienen alguna interferencia. Varias vacunas para enfermedades bacterianas se encuentran en la categoría de «vacuna conjugada»: tienen un polisacárido bacteriano fusionado con una proteína transportadora, que puede dar una respuesta inmune más útil que la simple dosificación del polisacárido por sí mismo. Pero para las vacunas neumocócicas, se administran ambos tipos. Entonces, la regla en esta área es dar ambos para una máxima protección, pero siempre administrar primero la vacuna conjugada.

Ese último problema es similar al que estamos hablando con la respuesta inmune a los vectores de adenovirus y los regímenes de dosis de refuerzo con la misma vacuna. Pero la vacuna Oxford/AZ es un adenovirus de chimpancé y la de J&J es Ad26, así que esa es una situación diferente, y no sabemos lo que sucedería si mezcláramos las dos. Tampoco sabemos qué sucedería si tomamos una vacuna de ARNm y una de los otros tipos. Sin embargo, en general, tenderíamos a pensar que funcionaría. Todas las vacunas contra el coronavirus de las que estamos hablando se dirigen a la proteína Spike, por diferentes medios, presumiblemente están generando un conjunto de anticuerpos bastante similar. Por lo tanto, es probable que la respuesta inmunitaria sea similar (como con las vacunas contra la hepatitis) o tal vez incluso un poco mejor (como al mezclar las vacunas contra la polio), en lugar de peor. Pero todavía necesitaba probarse. Asumimos que pronto tendremos los resultados de los estudios y podremos tomar las decisiones basadas en la evidencia científica.

Parece que nos dirigimos hacia un mundo con múltiples vacunas contra el coronavirus, lo que nos coloca en una muy buena situación de cara a salir de esta situación tan complicada que hemos vivido y estamos viviendo. Sea mezclando o no vacunas. Sigamos investigando para hacer la combinación de vacunas con toda la evidencia científica posible.

Combinar AstraZeneca y Pfizer es seguro y eficaz según el estudio del Instituto Carlos III Vídeo: Agencia ATLAS | Foto: EP