Es buena noticia que las personas jóvenes que recibieron una primera dosis de la vacuna de AstraZeneca puedan acceder ahora a una de ARNm como dosis de refuerzo, como la de Pfizer-Biontech, ya disponible. Es la alternativa más recomendable, frente a asumir los riesgos, muy infrecuentes pero reales y graves, vinculados a la vacuna de Oxford-Astrazeneca. La contestación político-mediática al gobierno ha condicionado que AstraZeneca siga quedando como opción residual, pero, asumiendo que la puedan preferir más de un millón de personas en España, y considerando los cálculos de la Agencia Europea del Medicamento EMA (1 caso de trombo por 50mil dosis), el resultado puede ser demasiados casos, bastantes de ellos fatales. Pueden ser menos, según los registros del Reino Unido (1 caso por 500mil), o más, según los de Noruega (1 por 17mil), y ojalá los riesgos en segunda dosis sean menores. Con todo y con eso, tanto el Gobierno como las CCAA que se posicionan en contra deberían explicar más, blanco sobre negro, su fundamentación científica. Una tarea difícil cuando aquí, a diferencia de los países más avanzados, no se funciona con comités científicos independientes, acreditados por trayectorias de excelencia y transparencia; ya es prioritario consensuar para solucionar pronto este déficit, aunque, desgraciadamente, ni gobierno ni oposición lo reclaman todavía.
Hace ya 3 semanas que argumentamos (DM, 4 de mayo) que «la segunda dosis de la vacuna de AstraZeneca no tiene máxima prioridad», frente a otras posibilidades, y acentuábamos: «Incluso ya se podría haber optado por sustituir la segunda dosis de Astrazeneca por la vacuna de ARNm de Pfizer-Biontech, si hubiera dosis suficientes». La recomendación del ministerio de sanidad de administrar Pfizer como dosis de refuerzo, deriva de cierta superioridad (hasta ahora) para las vacunas de ARNm, en eficacia, seguridad y capacidad de generar nuevas formulaciones adaptadas a posibles variantes. Además, la UE debe garantizar el suministro, lo que resulta difícil con la informalidad de AstraZeneca, condicionada al Reino Unido. La mayoría de países científicamente más avanzados de la UE ya habían decidido la referida sustitución, precedidos por Dinamarca, administrando desde hace semanas la vacuna de ARNm de Pfizer como segunda dosis, sin resultados adversos reportados. Son experiencias de países avanzados a nosotros, en esta estrategia de vacunación ‘heteróloga’, alternado dos formulaciones que comparten diana (la proteína S o Spike, en el caso que nos ocupa) y de la que cabe esperar respuestas inmunológicas potentes, sin más problemas.
No era indispensable esperar a estudios como el COMBIVACS del Instituto de Salud Carlos III, el COM-COV de la universidad de Oxford, u otros, aunque son muy bienvenidos sus resultados provisionales. Es toda la información lo que cuenta, bajo la luz de reputados expertos del Instituto Carlos III, lo que habrá considerado el ministerio de sanidad español para priorizar la vacuna de ARNm de Pfizer, frente a la vacuna con adenovirus de chimpancé de la, por varias razones, polémica vacuna de AstraZeneca. La vacuna de Janssen, que se vincula también con un adenovirus (humano, en este caso), es una sola dosis, por lo que no se discute ahora, aunque quizás también precise dosis de refuerzo. En general, parece razonable que posibles dosis de refuerzo de esta u otras vacunas autorizadas, que pueden necesitarse en pocos meses, se seleccionen por su eficacia frente a la amenaza de variantes víricas predominantes en cada periodo.
Una vez adoptada la decisión del Ministerio de Sanidad, aún se justifica menos tanta polémica, precisamente en España. Tampoco entendemos porqué el muy interesante estudio COMBIVACS del Instituto de Salud Carlos III, ha sido presentado como esencial para la seguridad. Que los efectos secundarios hayan sido leves o moderados, similares a con dos dosis de Pfizer, siempre es algo que tranquiliza, pero el estudio es de ‘eficacia’, más que de seguridad. Ciertos calificativos implacables («mala ciencia» y similares) vertidos contra su pureza científica merecen el olvido cuando, por el contrario, la prestigiosa revista NATURE (19 de mayo) destaca el avance científico concreto aportado (https://www.nature.com/articles/d41586-021-01359-3, la traducción es nuestra): «Las vacunas covid combinadas desencadenan una potente respuesta inmunitaria», subtitulando «Los resultados preliminares de un ensayo de más de 600 personas son los primeros en mostrar los beneficios de combinar diferentes vacunas». Ser primeros en algo así no debiera menospreciarse, aunque sea algo frecuente en España. COMBIVACS es un estudio más limitado que los de Oxford (COM-COV-1 y 2) que interrogan sobre alternar múltiples vacunas y condiciones y requieren más tiempo, pero COMBIVACS plantea una pregunta más restringida que, como se desprende de los titulares de NATURE, ha sido bien respondida. Efectivamente, si nos detenemos a consultar el protocolo aprobado y disponible en internet, notaremos que COMBIVACS plantea un único objetivo primario (principal); solo uno: comprobar si en las personas que ya han recibido una dosis de la vacuna AstraZeneca existe o no un incremento significativo a los 14 días en sus cifras de anticuerpos frente a SARS-CoV-2 tras recibir una dosis de la vacuna de ARNm de Pfizer. No nos detendremos en los objetivos «secundarios», anticuerpos neutralizantes, respuesta inmunológica celular, etc., de indudable interés, que se irán conociendo. Lo esencial de COMBIVACS era responder a la pregunta principal y la respuesta ha sido clara, afirmativa.
Respecto a ponderar beneficios y riesgos de la vacuna AstraZeneca para una situación de baja incidencia de covid-19, como la alcanzada en Balears o Valencia, ya por debajo de 50 casos por 100mil habitantes en 15 días, nos remitimos a lo analizado hace días (https://www.diariodemallorca.es/mallorca/2021/05/04/segunda-dosis-vacuna-astrazeneca-maxima-50963672.html). Recordemos que la Agencia Europea del Medicamento (EMA), además de seguir declarando que los beneficios de AstraZeneca superan, globalmente, a los riesgos, aportó datos por franjas de edad, para ayudar a los países europeos en sus decisiones, mostrando que «en baja incidencia de covid, se dan 2 casos de trombos por cien-mil dosis de la vacuna AstraZeneca en las franjas de edad inferiores a 50 años, frente a prevenir un solo muerto (menos de uno en los más jóvenes)». Por tanto, el balance riesgo/beneficio en los más jóvenes es cuando menos discutible.
La investigación de la seguridad de cada medicamento, más allá de la fase 3, continúa en la fase 4, en la que estamos, con seguimiento (farmacovigilancia) de efectos secundarios a lo largo del tiempo, bajo múltiples circunstancias. Así, recientemente (21-mayo) la EMA ha insistido Y actualizado sus recomendaciones frente a los casos de trombos acompañados de trombocitopenia y considerado nuevos efectos secundarios de AstraZeneca, detectados y otros en estudio.
Numerosos otros factores condicionan la gestión política de los problemas. Estos días se producen cambios, aparentemente paradójicos, en las decisiones de países líderes. Reino Unido (defensor de su vacuna y doblando a la UE en % de vacunación) ya ofrece la alterativa Pfizer a menores de 40 años, quizás pensando en trombos y en la variante india o la «triple-mutante» Yorkshire. Contrariamente, Alemania flexibiliza su posición, para incrementar el ritmo de vacunaciones, permitiendo elegir entre ambas vacunas. Ambos cuentan con asesoramientos científicos bien estructurados, como nos gustaría para España, algo imposible de improvisar. Acabaremos confluyendo en la facultad de poder elegir (como ahora plantea España, parcialmente) y no estaría de más extenderla a la franja de edad 60-69 años que, en España, continua “atada” a recibir AstraZeneca.
Todo ello ilustra la dificultad de gestión de riesgos, sometida a variables como la escasez de vacunas (posiblemente superada) o la incidencia de covid-19: si es elevada debe aplicarse cualquier vacuna autorizada; si es baja y hay disponibilidad de vacunas, aumenta el peso de los riesgos graves infrecuentes, y la decisión debiera priorizar vacunas de ARNm.
La sensación de éxito científico y que toda la comunidad científica mundial nos hemos sentido llamados ante este desafío ineludible de la pandemia, desde grandes centros de I+D hasta modestos investigadores individuales y divulgadores científicos, contrasta con la percepción de que la ciencia no puede compensar suficientemente la excesiva utilización política de la pandemia desde posiciones contrapuestas. Abramos la mente a cambios de posición, bajo fundamentos científicos, blanco sobre negro, asumiendo incertidumbres. La decisión del Ministerio de Sanidad es adecuada, sí, pero tan poco explicada que incluso puede confundir a expertos profesionales. Quizás deberíamos insistir más en las circunstancias que nos han situado en lo que es, no nos engañemos, un enorme experimento a nivel mundial, con muchas incertidumbres y donde los voluntarios somos todos. Suerte.
*Andreu Palou es catedrático de Bioquímica y Biología Molecular. Grupo de Nutrigenómica, Biomarcadores y Evaluación de riesgos (UIB-CIBEROBN-IDISBA-ALIMENTÓMICA)
