El coronavirus llegó y nos impactó. El tiempo ha ido dando pasos y el virus SARS-Cov-2 ha ido progresivamente bajando su fuerza en muertes, en casos y en el impacto poblacional.

¿Qué lecciones hemos aprendido a día de hoy después de varios meses?

1. Que el daño causado por la enfermedad es muy heterogéneo en las personas.

2. Que la estrategia más usada ha sido el distanciamiento físico, junto a medidas de higiene general, junto al confinamiento.

3. Que la difusión de la pandemia ha sido muy heterogénea entre países y que la irrupción de la epidemia en cada país, o incluso entre las regiones del mismo país, también ha sido heterogénea.

4. Que hay un 15% de pacientes donde la propia respuesta inflamatoria ante el virus es explosiva y con ello están más graves.

5. Que no todos los países han hecho el mismo número de tests y que ello ha influido en su respuesta ante la pandemia

6. Que los datos de pruebas, contagios o mortalidad por la COVID-19 son heterogéneos entre países (incluso dentro de cada país).

7. Que las personas fumadoras son más propensos a síntomas adversos graves de la Covid-19. 3 principales factores de riesgo para desarrollar una condición crítica o mortal en Covid-19: ser varón, tener más de 65 años y fumar.

8. Que la inmunidad a Covid-19 aún es un misterio. Datos recientes sugieren que la mayoría de los pacientes recuperados producen algunos anticuerpos contra el SARS-CoV-2, aunque no se sabe si todos producen suficientes anticuerpos para garantizar una protección futura, cuál podría ser un nivel seguro o cuánto duraría la inmunidad.

9. Que ante la situación existente, es fundamental reforzar la Atención Primaria para el estudio de los casos y rastreo de los contactos con personal, en coordinación con Medicina Preventiva, Salud Laboral y Epidemiología, con herramientas tecnológicas que transfiera los estudios a Epidemiología (Salud Pública) y evite la duplicación de estudios y con formación de formadores desde Epidemiología

10. Que la investigación existente en tratamientos y vacunas es amplia en muchos estudios (más de 200) con antivíricos, antibióticos, antiinflamatorios, anticoagulantes o antitrombóticos y vitamina D por una parte. Y ante la vacuna se está avanzando rápido pero sin fecha clara de cuando se podrá tener una vacuna eficaz para toda la población

Y en España, ¿qué lecciones hemos aprendido de la respuesta?

1. España es un país como ejemplo de aplicación de medidas homogéneas en momentos epidemiológicos muy diferentes (y en contextos diferentes) en una evolución de la epidemia muy dispar entre las distintas CCAA. El sistema de información muestra importantes excesos de mortalidad por todas las causas en Madrid y ambas Castillas, así como La Rioja, País Vasco, o Cataluña. En el extremo opuesto, Canarias apenas modifica sus tasas de mortalidad habituales, junto a Murcia, Andalucía, Galicia o Baleares.

2. España desarrolló intervenciones similares a las de otros países durante las semanas finales de febrero y primera de marzo de 2020 (con controles limitados en aeropuertos, aislamiento de casos sospechosos, basando la sospecha en el país de procedencia, y similares). Estas intervenciones fueron seguidas por una actuación cuando la epidemia empezó a emerger en las dos primeras semanas de marzo, pre-anunciando el confinamiento. El 14 de marzo se impuso uno de los confinamientos más estrictos de Europa a todos los territorios por igual, con independencia de su situación epidémica. Esta estrategia de igual tratamiento a diferentes situaciones en el confinamiento, con diferencias en el desconfinamiento entre las diferentes CCAA, que se ha traducido en una importante contención. Previsiblemente el SARS-CoV-2 circulaba ampliamente desde semanas antes del confinamiento. Los pacientes contagiosos (en muchos casos asintomáticos, aun con diversos problemas de salud) que acudían a urgencias, centros de salud, consultas o las propias hospitalizaciones, durante las últimas semanas contagiaron a los profesionales y estos y los pacientes se contagiaron entre sí. Es probable que el SARS-CoV-2 alcanzara las residencias de ancianos desde los propios centros sanitarios.

3. En menos de dos semanas, la epidemia, enfocada en poblaciones vulnerables y brotes nosocomiales en centros sanitarios y sociosanitarios, arrolló el sistema sanitario español de las áreas metropolitanas más pobladas o con brotes específicos, para desbordar la atención primaria, los hospitales y las unidades de críticos (y las funerarias). En las residencias causó un daño desproporcionado hasta la intervención de los servicios sanitarios, fundamentalmente de atención primaria. Ante la escasez de equipamientos de protección, este ciclo continuó infectando al personal sanitario hasta muy avanzado el periodo de confinamiento y el inicio del desconfinamiento. En cierta forma, España -y prácticamente todas sus CCAA- ha combinado una epidemia de transmisión comunitaria y una epidemia de brotes.

4. España muestra un patrón desigual: inicialmente más frecuente en los hombres, las mujeres los superaron a partir del 31 de marzo, tras 2 semanas de confinamiento, con contagios más frecuentes en las mujeres en contacto con casos de Covid-19. Concordando con los fallecimientos, los hombres son hospitalizados con mayor frecuencia. Asimismo, en las ciudades la incidencia de la enfermedad (número de infectados por Covid-19 por cada 100.000 habitantes) es mayor en los barrios obreros que en los de clase media o de clase alta, con una relación inversamente proporcional entre nivel de renta e incidencia del Covid-19.

5. En el mes de abril, el paro en España había aumentado un 8%. A finales de 2019, la tasa de paro era de 13,78. En estos momentos más de 3.800.000 personas están en esta situación, de los cuales más de 2.200.000 son mujeres. La cifra de beneficiarios de prestaciones por desempleo se ha situado por encima de 5 millones, lo que se traduce en un incremento interanual de más de 135%. Según datos del Fondo Monetario Internacional, la economía española se desplomará un 8% en 2020 y el paro se disparará, con especial preocupación del sector de la hostelería y del turismo. Ante ello, los pilares del Estado de bienestar de la educación pública en 1985, del Sistema Nacional de Salud, en 1986, del sistema público de pensiones o de la atención a la dependencia, en 2006, en la pandemia se ha sumado el Ingreso Mínimo Vital, que permitirá el acceso a una renta mínima a quienes menos tienen, como respuesta de país ante la Covid-19. Una respuesta sin precedentes para no dejar a nadie atrás.

6. El 61% de las mujeres contagiadas tuvo "contacto estrecho con casos Covid-19 probable o confirmado" frente al 38,5% de los hombres. Las mujeres han estado más cerca de personas contagiadas o de riesgo que los hombres y de hecho han sido contagiadas en mayor proporción que ellos. El rol de cuidadoras explica en gran medida este hecho.

7. Los pacientes crónicos han valorado de forma muy positiva las llamadas telefónicas que han recibido por parte de profesionales del hospital y de sus centros de salud, sin embargo han visto dificultades para hacer actividad física con preocupación por el sobrepeso y la relajación respecto a la alimentación saludable. El confinamiento de toda la población en España para hacer frente al virus ha tenido repercusiones en la atención sanitaria regular a las personas con enfermedad crónica.

8. Más de 50.000 profesionales se han infectado en España por la covid-19. Es fundamental analizar el problema y mejorar los protocolos de protección de los profesionales y de utilización de los equipos de protección individual. En esta línea es fundamental analizar la frecuencia de problemas de salud mental en profesionales sanitarios al frente de emergencias causadas por epidemias virales es especialmente elevada: estimaciones obtenidas a través de la realización de diversos meta-análisis nos indican una elevada prevalencia de ansiedad (45%), seguida de depresión (38%), estrés agudo (31%), burnout (29%) y estrés post-traumático (19%). También habrá que valorar sus efectos en la población general que en el periodo de confinamiento se habrá podido agravar por aspectos como el miedo, la incertidumbre, la preocupación, la soledad o la situación socioeconómica.

9. La imposibilidad de realizar el duelo con familiares ha sido uno de los problemas más importantes en esta pandemia. Nuestro país necesita mejorar la formación de los profesionales de la salud en Cuidados Paliativos y aumentar estos servicios en la línea de lo que plantea la Asociación Europea de CP recomienda de 2 servicios/100.000 habitantes, frente a los 0,6 servicios/100.000 habitantes, con 15 de las 17 comunidades autónomas que deberán aumentar sus recursos para llegar a la ratio aconsejada. De las 228.000 personas que mueren en España al año con necesidades de Cuidados Paliativos alrededor de 80.000 no los reciben o no pueden acceder a ellos.

10. Algunas claves para solucionar la pandemia son: higiene, distancia física y mascarilla. Y desde los servicios sanitarios reforzar Atención Primaria y Salud Pública, actuar pronto ante un brote, test PCR y rastreo de contactos, además de proteger a los profesionales sanitarios, con un fortalecimiento del trabajo habitual de los hospitales, junto con un cambio en la gestión de las residencias de ancianos y una mejora del cuidado de los pacientes crónicos.

En definitiva, pese al interés por buscar países o regiones que lo hacen mejor o peor que otros, la comparación de las distintas respuestas de salud pública ante la Covid-19 no es fácil, ya que al menos en España las perspectivas están demasiado politizadas. De todas formas, es fundamental abordar las desigualdades existentes ante la covid-19 por los efectos de incremento de la pobreza existente.

La contención, más o menos estricta, mejor o peor planteada, ha sido la respuesta imperante en la fase inicial de la primera onda epidémica y ha tenido el efecto de reducir el daño y la mortalidad en todos ellos, aún a costa de paralizar las economías.

La pandemia sigue presente entre nosotros ya que no ha finalizado. Seguramente va a haber un más o menos largo periodo de cohabitación con el SARS-CoV-2 en el que las respuestas de salud pública (incluyendo a todo el sistema sanitario y a todos sus profesionales) serán determinantes como lo han sido en esta primera fase. Al mismo tiempo habrá que trabajar la respuesta a los pacientes crónicos que en esta pandemia han estado fuera del foco, además de a los problemas de salud mental tanto de los profesionales como de la ciudadanía.

Es en las fases de desescalada y cohabitación con el SARS-CoV-2 cuando se muestre la capacidad de los sistemas sanitarios -con la atención primaria y con apoyo de rastreadores- de mantener la epidemia controlada mediante la detección, aislamiento, trazado de contactos y, muy importante, el soporte clínico y social a los pacientes y sus familias. Los nuevos rebrotes dirán mucho de la respuesta sanitaria y de salud pública de cada país y de cada CCAA. Es fundamental abordar desde una perspectiva integral esta pandemia, con calma y con cautela para evitar nuevos rebrotes.

20 lecciones y seguramente algunas más que iremos aprendiendo a lo largo del análisis y evaluación de una pandemia que nos ha marcado durante meses la vida.

* Profesor De La Escuela Andaluza de Salud Pública