17 de abril de 2011
17.04.2011

Mejor gestión y menos impuestos

Cada cierto tiempo alertan de que será necesario imponer nuevos gravámenes o pagos por la sanidad pública para poder garantizarla, opciones rechazadas por varios especialistas que piden en cambio que se optimice su financiación

17.04.2011 | 08:30
De izquierda a derecha, Gabriel Uguet, Antoni Bennàssar, Amedeo Spadaro, Soledad Raso y Federico Sbert, tras el debate celebrado por este rotativo.
­¿Hay que pagar por algunos servicios de la sanidad pública para hacer menos insostenible el sistema? Esta posibilidad, conocida como copago sanitario, es tratada periódicamente con globos sondas muy sutiles lanzados tanto por miembros del Gobierno como de la oposición. El último en levantar la liebre ha sido el presidente de la comunidad murciana, el popular Ramón Luis Valcárcel, que aseguró que en breve será necesario que los ciudadanos paguen por la sanidad. Declaraciones valientes que fueron rebatidas tajantemente por la ex ministra de Sanidad y responsable de esta materia en el PP, Ana Pastor. Pagar por algo que antes ha sido gratuito y universal es algo tremendamente impopular y puede llegar a costar una elección.
DIARIO de MALLORCA ha reunido a cinco especialistas –Gabriel Uguet, director general de la Red Asistencial Juaneda y presidente de la Federación Nacional de Clínicas Privadas; Antoni Bennàssar, presidente del Colegio Oficial de Médicos de Balears; Federico Sbert, médico de urgencias de Son Llátzer que va en la lista presentada por José Ramón Bauzá al Parlament y que coordinará los asuntos sanitarios del partido; Amedeo Spadaro, profesor de Economía Aplicada de la UIB y Soledad Raso, abogada y delegada en Balears de la asociación El Defensor del Paciente­– para tratar sobre este espinoso asunto. La conselleria de Salud declinó participar en este debate.
La conclusión unánime es que no hay que pagar por usar determinados servicios de la sanidad pública, aunque Uguet matiza que antes de un subida generalizada de impuestos, el abogaría por que paguen más los que más los usan y abre la puerta a otra posibilidad: desgravar fiscalmente los seguros médicos para que el previsible trasvase de pacientes al ámbito privado desahogue a la sanidad pública.
Con diferentes matices, el resto de contertulios aboga por una optimización de los recursos públicos, una mejor gestión, aunque Sbert no descarta aumentar la colaboración entre la sanidad pública y la privada como fórmula para ahorrar costes.

¿Es sostenible el sistema sanitario público?

El exministro de Sanidad Bernat Soria acaba de publicar un informe en el que alerta de que, o se reforma el sistema sanitario público, o en el plazo de 5 a 10 años éste caerá irremediablemente. Antoni Bennàssar opina que sí, que hay que cambiar cosas para conseguir que el esto tire hacia adelante. Sbert corrobora que los sistemas sanitarios públicos del país están en un momento de "déficit total", aunque matiza que es conocido y asumible que ha de ser un servicio deficitario porque su objetivo no es ganar dinero, sino dar un servicio a la población. "Pero quizá ha llegado el momento de que este servicio deficitario aborde una reestructuración que nos permita seguir dando la misma calidad de servicio con las mismas garantías y las mismas prestaciones", opina.
Soledad Raso coincide con las apreciaciones de Sbert y Bennàssar pese a que opina que el tema económico no es el más importante de los males que aquejan a la sanidad pública. Amedeo Spadaro señala que se queda bastante perplejo cuando se dice que hay que reformar el sistema público sanitario porque es insostenible. "Defíneme que quiere decir sostenibilidad del sistema sanitario. La sostenibilidad financiera es imposible, ya que no te genera ingresos porque no cobras. Lo sufragas con impuestos y cotizaciones sociales. Si ahora tienes un problema de sostenibilidad financiera,el primer remedio instantáneo es recaudar más y solventar el problema de sostenibilidad que tengo ahora", razona el profesor, que apunta otra solución menos impopular que subir los impuestos o las cotizaciones aunque bastante difícil de cumplir: disminuir el coste público mejorando la eficiencia del sistema. "La sostenibilidad financiera no es un problema, se puede conseguir", zanja Spadaro.

Pagar por aparcar en son espases, ¿copago encubierto?

Son Espases, nuevo hospital de referencia de la comunidad, ya está en marcha. Y lo ha hecho con un nuevo modelo que pasa por la privatización de los servicios no asistenciales. ¿No es esto una suerte de copago encubierto?
"No", es la respuesta unánime a esta cuestión. Sólo se puede hablar de un copago sanitario cuando al usuario se le obliga a pagar cuando recibe asistencia de este tipo. El hecho tan protestado de tener que pagar por aparcar en Son Espases, por ejemplo, es sólo un nuevo modelo de explotación de un hospital. "Todo lo que se paga alrededor de un servicio sanitario no es un copago sanitario", recalca Sbert. Soledad Raso coincide en esta delimitación de conceptos aunque matiza que hay que tener en cuenta que estos pagos extrasanitarios, a la postre, también repercuten en el bolsillo del paciente. "Pero cualquier servicio público tiene copagos de este tipo porque, si vas a los juzgados y tienes que llevar una fotocopia del carnet de identidad, también has tenido que pagar por ella", remacha Sbert con la anuencia de Bennàssar y Spadaro, para quien sería demasiado complicado ampliar el concepto de prestación sanitaria a todos los servicios que rodean el hecho asistencial en sí mismo.

¿Hay que pagar los medicamentos en función de la renta?

Una de las posibilidades que se han barajado para atenuar el gasto farmacéutico es establecer pagos más altos para las rentas más altas. No hay que olvidar que, pese a que los trabajadores en activo pagan sus impuestos y cotizan a la Seguridad Social, siguen sufragando un 40% del importe de la receta médica lo que, en puridad, ya implica un doble pago para una parte importante de la población.
Todos coinciden en que puede ser injusto que un jubilado con 500 millones en el banco pague lo mismo por sus medicamentos –nada– que otro con una magra pensión con la que apenas puede llegar a final de mes. Pero es una prestación que nos hemos marcado y que, mal que bien, ha venido funcionando en los últimos cincuenta años, razona Bennàssar, para quien cualquier cambio en el modelo actual ha de contar con un consenso político y exhaustivos estudios previos.
Para Spadaro, cualquier sistema que aspira a ser justo debe aplicar el principio simple de que quien tiene más, tiene que contribuir más. Pero en referencia a que las rentas más altas paguen más por sus medicinas, lo ve difícil de gestionar.
El director de la red Juaneda, Gabriel Uguet, que se incorpora con un poco de retraso al debate, coincide con el profesor universitario: el concepto es indiscutible, casi tanto como dificultad entrañaría su aplicación.

Más competencias a enfermería, ¿médicos más desahogados?

En Cataluña se está abordando un reforma en Atención Primaria que dará más competencias a las enfermeras para desahogar a los médicos y que así puedan dedicar más tiempo a sus pacientes. La pregunta que se suscita es si esta optimización de los recursos implicará un ahorro en los costes sanitarios públicos. No es un tema nuevo, la posibilidad de que las enfermeras puedan recetar determinado tipo de medicamentos ha levantado ampollas en las diferentes organizaciones médicas.
No es extraño por tanto que los dos contertulios médicos se apresuren a opinar sobre el asunto. "Se tiene que demostrar que dando más competencias a las enfermeras se va a mejorar el gasto y no va a crear ningún problema con la atención a los pacientes. Y tiene que quedar claro que en el momento en que las enfermeras cojan la carga de la prescripción, la responsabilidad por ese acto será de ellas", advierte Bennàssar, que no entiende que sea una solución para mejorar el gasto sanitario.
Sbert revela que los médicos de Atención Primaria dedican un treinta por ciento de su jornada a realizar actividades burocráticas, altas, bajas y recetas. Y sí es partidario de que otras personas asuman estas tareas para que el médico puede ejercer su labor de atención y diagnóstico más eficientemente. Aunque no cree que esto atenúe el gasto, sí admite que puede provocar que el paciente acuda menos veces al centro de salud tras una atención más eficiente.
El presidente de los médicos de Balears interviene para reclamar una ayuda al facultativo de cabecera sustanciada en un auxiliar de enfermería que esté permanentemente en la consulta. Eso sí conseguiría una mayor optimización del recurso médico, aunque supusiera un mayor gasto en personal al mismo tiempo que más empleos en unos momentos en que hay escasez de ellos, dice.
Raso opina que, de una forma indirecta, esta "ayuda" a los médicos sí podría traducirse en un menor gasto público, pero insiste en que hay que cambiar el sistema y lo argumenta de la siguiente manera: "Hay estadísticas que hablan que los ciudadanos españoles van más veces al año al médico que en la media de la UE-15. Pero lo que no se dice es que en las visitas europeas no se contabilizan como tales las destinadas a realizar trámites burocráticos con la administración sanitaria ni las visitas a enfermería mientras que en España sí".
Amedeo Spadaro advierte de que hay fronteras de eficiencia que no se pueden traspasar sin mermar la calidad del servicio que se presta. Por ello insta a que sean los profesionales de la sanidad los que determinen si, a paridad de recursos y a paridad de calidad del servicio dado, se puede gestionar con menos coste.
Gabriel Uguet aboga por replanteárselo todo porque llevamos muchos años haciendo lo mismo y las cosas no van bien. También se declara "encantado" con el concepto de la optimización del tiempo del médico de la misma manera que la parece correcto que las funciones del facultativo que sean delegables se traspasen realmente. En definitiva, se muestra conforme con esta "optimización" pero, eso sí, siempre que se alcance un amplio consenso con los facultativos.

¿Qué prestaciones sacarían de la cartera de servicios pùblica?

A los contertulios se les pone en la tesitura de elegir las prestaciones menos fundamentales para la salud que sacarían de la cartera de servicios de la sanidad pública en caso de perentoria necesidad.
Esta pregunta es muy difícil de contestar, argumenta Antoni Bennàssar para sostener a continuación que, en estos momentos, no eliminaría ninguna prestación e intentaría mejorar la eficacia del sistema. "No nos pondríamos de acuerdo sobre que atenciones quitar. Lo que para alguien es importante no lo puede ser para otra persona", razona.
"Conseguir una mayor sostenibilidad del sistema público quitando prestaciones debe ser la última de las medidas a adoptar", corrobora el doctor Sbert. "Un poco más de creatividad y de organización. Antes que esto hay que cambiar el sistema", sostiene la representante de Defensor del Paciente. Spadaro y Huguet asienten. Nadie se aventura a proponer un recorte de prestaciones

Puede asumir el sistema público la salud bucodental

Excepto un plan para niños con edades comprendidas entre los seis y los doce años, la salud bucodental está en manos privadas. Y ni aún así. Los seguros médicos no cubren las prestaciones más caras de los odontólogos. Se les propone a los invitados que se pronuncien sobre la posibilidad de que el sistema público la asumiese para toda la población que se aviniese a satisfacer un canon anual.
El director de la red Juaneda sostiene, categórico, que supondría hacer más grande el agujero. "La gestión pública, por definición, es ineficiente. La privada es mucho más eficiente porque no tiene el encorsetamiento del funcionariado ni del político que se mueve a ritmo de encuestas y no por el interés de la gente", dice al tiempo que augura que el canon inicial anual acabaría costando a la totalidad de los españoles el doble. En su opinión, el camino no es ir de lo privado a lo público, sino a la inversa. "Utiliza y optimiza los sistemas privados, que pueden resultar más económicos. Vete de público a privado, que es la única de mantener el sistema actual, insostenible con un déficit acumulado de 15.000 millones de euros porque lo hemos hecho muy mal. Hemos inaugurado centros de salud sin seguir ningún criterio de eficiencia y sin pensar en quién vendrá detrás a pagar esta fiesta", recuerda Uguet, que matiza que esto pasa en todas las CCAA y que no hay que centrarse en Balears para "no herir ninguna sensibilidad".
Sobre el hecho de que las derivaciones a los centros privados están resultando muy caras a la sanidad pública, el representante de la Juaneda discrepa. El coste es menor y emplaza a los políticos a ser valientes y a multiplicar las concertaciones con las privadas para hacer más eficiente el sistema. "¿Qué importa quién presta el servicio si éste tiene unos parámetros de calidad iguales y cuesta la mitad?", se pregunta para recalcar que también serían necesarios unos "exquisitos" controles de la calidad de estas prestaciones. "A partir de aquí, optimiza el dinero público como si fuera tuyo", sugiere.
Se encrespa el debate con la intervención del doctor Bennàssar, que apunta que también hay casos, de todos bien conocidos, en los que la sanidad privada también se ha gestionado muy mal. Uguet contraataca recordando que es una barbaridad que un parto en el hospital de Formentera cueste treinta mil euros. Y Bennàssar replica que se trata de dos modelos diferentes, aunque concede que la sanidad privada, al contar con menos recursos, ha de mirar más por optimizarlos.

Ante un problema de salud grave, siempre la sanidad pública

Gabriel Uguet salta ante esta afirmación casi unánimemente aceptada en este país: "Hay de todo. Cuando un ochenta y cinco por ciento de los funcionarios que pueden elegir sistema eligen el privado, hagámonos un planteamiento. Por algo será".
Los ciudadanos de estas islas tienen la gran fortuna de contar con un gran sistema sanitario, tanto público como privado, sostiene.
"Con los que hemos de convivir y trabajar juntos al cien por cien y ahora probablemente más que nunca por este déficit que arrastra el sistema público y porque los costes de la sanidad privada son menores y hemos de conseguir su colaboración", apunta Sbert, que considera llegado el momento de avanzar en la conjunción de los dos sistemas.
El profesor de Economía Aplicada de la UIB entra en la discusión y advierte de que la sanidad pública debe vigilar que no pague más que la privada. Pero también ha de atender una serie de servicios que el sector privado no puede cubrir porque nunca le será rentable, como aquellas enfermedades raras de costosísimos tratamientos.
"El sector público ha de aprender del privado sus mecanismos de control de calidad, porque aquí es donde hay márgenes de mejora enormes", opina Amedeo Spadaro.

¿Céntimo sanitario en la gasolina para tapar el agujero?

Balears no ha hecho uso de la prerrogativa autonómica de gravar los carburantes con un céntimo más para pagar la sanidad pública. ¿Es factible que la adopte habida cuenta las desastrosas finanzas del Ib-Salut?
Los médicos del debate matizan que ésta es un decisión política y Sbert añade que habría que calcular si esta recaudación sería efectiva para enjugar parte del gasto sanitario. "Además, con lo cara que está gasolina, creo que haríamos un flaco favor a la gente", matiza.
"El céntimo sanitario es terrible tanto desde el punto de vista equitativo como en el de la eficiencia", interrumpe Spadaro, que recalca que los damnificados serían todos los conductores independientemente de su nivel de renta. Sbert apunta que gravaría antes el tabaco y el alcohol, sustancias que al menos provocan patologías médicas. "Y yo, como ciudadano, no estoy dispuesto a pagar más impuestos. Que se gestione mejor", recalca Uguet.

Ticket moderador, ¿recaudación efectiva o efecto disuasorio?

Francia, por ejemplo, ya ha impuesto el pago simbólico de un euro por visita médica o prueba diagnóstica para paliar el gasto sanitario y para que ejerza de efecto disuasorio en aquellas personas que abusan en el uso de la sanidad publica. Se emplaza a los intervinientes en el debate a que opinen sobre la idoneidad de aplicarlo en España.
Bennàssar responde con un tajante no por tres motivos: no ha demostrado su eficiencia, ha de nacer con un amplio consenso sobre a qué actividad sanitaria se va a aplicar y, por último, porque puede resultar más oneroso, ya que el viejecito al que le duele la barriga y que no va al centro de salud por ahorrarse ese euro, al cabo de tres días puede tener que acudir a urgencias con una perforación resultando su atención infinitamente más cara que lo que hubiera sido la inicial.
Sbert le pone cuatro adjetivos al ticket moderador: es injusto, insolidario y rompe tanto la accesibilidad al sistema sanitario público como su universalidad. Y puede generar problemas de salud pública, añade.
La representante de la organización Defensor del Paciente insiste en que preferiría en que se educase a las personas para que no abusaran ni de las prestaciones sanitarias ni de la medicación antes que imponerles una tasa por usarlas. "Formar grupos educativos en vez de emplear el castigo", subraya. "Si esto es lo único que el planificador social es capaz de sacarse de la chistera, mal vamos", ratifica Spadaro.
Uguet, pese a recordar que es contrario a nuevos gravámenes, disiente con el grupo. "Si los gestores son incapaces de satisfacer las necesidades de la población con el mismo presupuesto y se han de aumentar los impuestos, veo una medida lógica que quien más consuma, más pague", sostiene matizando al mismo tiempo que tiene una aplicación administrativa muy complicada.

Desgravación fiscal de los seguros médicos privados

Para acabar, Gabriel Uguet apunta otra opción: aplicar una desgravación fiscal a los seguros médicos privados para desahogar así los saturados servicios públicos. "Toda persona que se hace un seguro de salud privado provoca un ahorro importantísimo al sistema público", apunta el director general de la Juaneda, que sostiene que el coste de la desgravación del seguro privado para la Administración es infinitamente inferior al ahorro que le reporta.
Bennàssar se muestra conforme pero ve difícil que la Administración, en estos momentos de crisis económica, renuncie a una recaudación inmediata confiando en un ahorro futuro. Spadaro matiza que sí resultaría rentable para el Estado si la población que recurriera a los seguros privados por la desgravación fuera usuaria habitual de la sanidad pública
Sbert ve esta posibilidad como una medida interesante para favorecer la actividad privada y porque beneficiaría a la gente que está pagando su seguro médico y paga sus impuestos por la pública.
Spadaro considera que esta medida haría felices a todos los directores de clínicas privadas pero pregunta qué estarían dispuestos a dar a cambio a la colectividad. Y Uguet le responde con lo que a su vez contestó un conseller catalán a la pregunta de cuál consideraba que era el principal problema para la sanidad catalana: "Que ha bajado un uno por ciento el seguro privado y tengo un uno por ciento más de pacientes que vendrán al hospital público".

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