Tribunales

Condenan a un seguro a pagar un tratamiento de cáncer tras autorizar la primera asistencia

El cliente, que tuvo que adelantar los gastos médicos, llevaba más de 30 años pagando la póliza - La compañía asumió la responsabilidad tras la demanda

22.11.2015 | 02:45
El letrado mallorquín Ignacio Forteza Rey.

Una juez de Palma ha condenado a una empresa de seguros sanitarios que se negó a pagar el tratamiento médico de una paciente con cáncer, pese a haber autorizado su primer ingreso y la correspondiente asistencia especializada. La compañía ni siquiera se planteó presentar alegaciones a la demanda y prefirió asumir la indemnización del cliente, que se vio obligado a acudir a los tribunales para que se le reconociera su derecho como cliente de esta compañía.

Este vecino de Palma contrató en 1983, es decir, hace más de 30 años, un seguro médico privado. La póliza iba renovándose cada año. No era una cobertura barata, ya que mantener este seguro, que le cubría a él y a su esposa, le suponía un pago anual de más de 5.000 euros.

En la demanda que planteó el abogado Ignacio Forteza Rey, al que acudió el perjudicado para que le defendiera, detalla que en el año 20013 a la mujer le detectan un cáncer de estómago. Al estar cubierta por una póliza médica privada, acude a una clínica de Palma. Los médicos le realizan una complicada operación, cuyo coste asume en su totalidad la compañía de seguros, que previamente autoriza al cliente que le realice a su esposa todo el tratamiento. La póliza cubría los gastos de estancia en una habitación individual con cama de acompañante, la manutención y la medicación.

Escasa mejoría

Tras la operación la mejoría de la paciente fue escasa. Hasta el extremo de que en el mes de mayo la paciente vuelve a ingresar en la misma clínica. Su marido vuelve a solicitar la autorización de la compañía para el pago de las pruebas médicas que le realizan, así como la hospitalización, y la empresa lo autoriza, al estar cubierta por la póliza.

La mujer va empeorando progresivamente, hasta el extremo de que en el mes de diciembre del año pasado volvió a ingresar. Pero en esta ocasión la compañía, "ante la sorpresa y la consternación" del marido, le comunica la compañía que no va a pagar los gastos de esta hospitalización. En unas breves líneas, el seguro comunica que no se cumplen los criterios para dar la cobertura.

El marido se encuentra en una situación complicada, ya que su mujer se está muriendo (finalmente fallece) y el seguro que venía pagando desde hacía 30 años no quería cubrir los gastos. Ante esta situación no le queda más remedio que pagar los gastos que le requería la clínica privada. La factura por el último ingreso de su esposa alcanza los 6.099 euros.

A pesar de las reclamaciones para que el seguro asumiera este coste, que el cliente tuvo que adelantar, la compañía insistió en su negativa. Una insistencia que modificó ante la demanda que planteó el abogado Forteza Rey, que además de los gastos del último ingreso, también reclamó la factura de dos pruebas médicas que su cliente se había visto obligado a pagar.

La demanda siguió su tramitación correspondiente en un juzgado de Palma. La compañía ofreció una primera cantidad, que el demandante consideró insuficiente. Antes de entrar en la sala de juicio, se allanó a la demanda, es decir, asumió su responsabilidad y reconoció que no podía negarse a pagar esta asistencia hospitalaria, sobre todo porque había autorizado un primer ingreso y se había negado a sufragar el segundo, a pesar de la gravedad de la mujer, que no llegó a superar la enfermedad y falleció. Finalmente, la aseguradora aceptó el pago de todo el dinero que le reclamaba el abogado, no solo por los gastos de hospitalización, sino también por las pruebas específicas que le habían realizado a la paciente.

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